1分赛车新冠肺炎健康证明

发布时间:2020年02月27日 信息来源:1分赛车卫生健康委员会 编辑:贾蕾
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1分赛车新冠肺炎健康证明

根据有关规定,为了您和大家的健康,请如实填报本表,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。

出行人员填写以下内容:

姓名:_________   性别:男         出生日期:££££££££

身份证号码:££££££££££££££££££

手机号码:£££££££££££

过去14天内居住地址:(如有几处,如实填写,具体到门牌号)                  

                                                                     

户籍地址:                                                              

出行方式:企业组织集体出行     个人分散出行

目的地:             师市           团场(街道)                     社区

小区                                       (门牌号)

出行日期:     年     月     日

是   否

(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:            

(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:                            

(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:  

(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:  

(5)14天内是否与发热患者有过密切接触:                            

(6)14天内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:    

(7)出行前承诺做到:做好个人防护、不参与聚餐聚会:                

(8)疫情期间承诺做好:上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会:    

以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人(签字):____________

连队(社区)填写以下内容:

是   否

(1)申报人是否连续14天居住在该村(社区):                      

(2)申报人居住连队(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:  

(3)是否同意申报人出行:                                          

连队(社区)领导签字或盖章:____________

审核时间:     年     月     日

团场医院(社区卫生服务中心)填写以下内容:

是   否

(1)申报人体温     ℃,体温是否正常:                            

(2)是否有干咳、气促、乏力等相关症状:                            

(3)申报人当前健康状况是否适宜出行:                              

责任医生:____________

填报时间:     年     月     日

基层医疗卫生机构(盖章):_________________

1分赛车注:1.本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。

2. 本证明申报人员应于填报时间前14天在1分赛车辖区居住且接受当地连队(社区)管理。

1分赛车疫情防控指挥部印制

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